Ginebra (OMS) – La Organización Mundial de la Salud, con el apoyo del Grupo Consultivo Estratégico de Expertos (SAGE) en Inmunización y su Grupo de Trabajo sobre Vacunas contra la COVID-19, continúa examinando las nuevas evidencias sobre la necesidad y el momento de administrar una dosis de refuerzo para las vacunas contra el COVID-19 actualmente disponibles que han sido incluidas en su Lista de Uso de Emergencia (EUL, por sus siglas en inglés).
Esta declaración refleja el conocimiento actual sobre el suministro y rendimiento de las vacunas, tal como se le presentó al SAGE el 7 de diciembre de 2021. Resume y contextualiza la evidencia actual sobre la vacunación de refuerzo. En las últimas semanas ha aparecido la variante Ómicron del virus SARS-CoV-2. Actualmente, no existen suficientes datos para evaluar el impacto que tendrá esta nueva variante de preocupación en la eficacia de la vacuna, en particular contra la enfermedad grave. Por lo tanto, las afirmaciones y conclusiones de este documento se actualizarán a medida que se disponga de más datos.
Definiciones:
Las siguientes definiciones y terminología son utilizadas por la OMS a lo largo de sus recomendaciones políticas sobre la vacunación COVID-19. Esta nota se centra únicamente en las dosis de refuerzo.
- Dosis de refuerzo: Se administran a una población que ha completado el esquema primario de vacunación (actualmente una o dos dosis de las vacunas contra la COVID-19 contempladas en la Lista de Uso de Emergencia, de acuerdo con las especificaciones de cada una) cuando, con el tiempo, la inmunidad y la protección clínica han caído por debajo de una tasa considerada suficiente para esa población. El objetivo de la dosis de refuerzo es restablecer la eficacia de la vacuna a partir de que se considera que esta ya no es suficiente.
- Dosis adicional: Pueden ser necesarias como parte de un esquema de vacunación primario ampliado para poblaciones objetivo en las que la tasa de respuesta inmunitaria tras el esquema primario estándar se considera insuficiente. El objetivo de la dosis adicional es mejorar la respuesta inmunitaria para establecer un nivel suficiente de eficacia contra la enfermedad. En específico, las personas inmunocomprometidas a menudo no logran alcanzar una respuesta inmune protectora después de que se les aplica el esquema básico de vacunación, los adultos mayores también pueden tener una baja respuesta a un esquema estándar con algunas vacunas (1).
Contexto global
El Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha solicitado una moratoria para la aplicación de vacunas de refuerzo para adultos sanos hasta finales de 2021, para contrarrestar la persistente y profunda desigualdad en el acceso a las vacunas a nivel mundial (2). Mientras que muchos países están lejos de alcanzar el objetivo de cobertura del 40% de su población para finales de 2021, otros países han vacunado mucho más allá de este umbral, llegando ya a los niños y aplicando amplios programas de vacunación de refuerzo.
En el momento en que se publica esta declaración, diariamente en todo el mundo alrededor del 20% de las dosis disponibles de vacunas contra la COVID-19 se utilizan para la aplicación de vacunas de refuerzo o de dosis adicionales.
Las decisiones de política de aplicación de dosis de refuerzo de la vacuna deben basarse en la evidencia de los beneficios para la salud individual y pública y en el deber de asegurar la equidad global en el acceso a la vacuna como medio para minimizar los impactos en la salud y la transmisión, y así reducir el riesgo de que emerjan nuevas variantes y la pandemia por la COVID-19 se prolongue.
Aunque el suministro de vacunas está incrementando, no está distribuido de manera uniforme. Los países con menores ingresos han tenido un acceso mucho menor y se enfrentan a un suministro imprevisible e irregular. En los países, las consideraciones sobre equidad apoyan mejorar la cobertura en el esquema de vacunación primaria para las poblaciones de alto riesgo y que a ello se destine de manera prioritaria, el el uso de las dosis de vacunas (3).
Objetivos de salud pública en la administración de dosis de refuerzo
La hoja de ruta de la OMS sobre la priorización del uso de vacunas en situaciones de suministro limitado (en adelante hoja de ruta), (3) así como la Estrategia para lograr la vacunación mundial contra la COVID-19 para mediados de 2022 (4), definen una jerarquía de objetivos de salud pública de acuerdo con el control progresivo de la pandemia de COVID-19. Entre ellos, el principal objetivo mundial para la fase aguda de la pandemia es reducir las muertes y las enfermedades graves debidas a la COVID-19 y garantizar la protección del sistema sanitario. El nivel de cobertura de vacunación de la población necesario para lograr este objetivo puede variar entre los países.
Los objetivos de salud pública posteriores incluyen la reducción de la carga de la enfermedad por COVID-19 y de la transmisión viral, para restablecer la vida social y económica, como se describe en la Estrategia de la OMS para lograr la vacunación mundial contra COVID-19 para mediados de 2022. Estos objetivos y casos de uso de las vacunas deben perseguirse sólo cuando los grupos de riesgo prioritarios tengan pleno acceso a las vacunas, a fin de lograr el objetivo principal de reducir sustancialmente la enfermedad grave y la mortalidad.
Pruebas de la disminución de la protección del esquema de vacunación primario
La gran mayoría de las infecciones actuales y los casos de COVID-19 se observan en personas no vacunadas. Si se producen brotes en personas vacunadas, en la mayoría de los casos los eventos son menos graves que en las personas no vacunadas. Sin embargo, los datos que van apareciendo muestran sistemáticamente una disminución de la eficacia de la vacuna contra la infección por SARS-CoV2 y COVID-19 con el tiempo transcurrido desde la vacunación, y una disminución más significativa en los adultos mayores. Estas pruebas se basan principalmente en estudios observacionales que pueden estar sujetos a factores de confusión (5).
Según una reciente revisión sistemática y un análisis de metarregresión (6), en las cuatro vacunas contra la COVID-19 de la EUL de la OMS sobre las que se dispone de más datos (es decir, la BNT162b2, la mRNA 1273, la vacuna Ad26.COV2.S y la ChAdOx1-S [recombinante]), la eficacia de la vacuna contra la COVID-19 grave disminuyó aproximadamente un 8% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 4-15%) durante un periodo de 6 meses en todos los grupos de edad. En los adultos mayores de 50 años, la eficacia de la vacuna contra la enfermedad grave disminuyó aproximadamente un 10% (intervalo de confianza del 95%: 6-15%) durante el mismo periodo. La eficacia de la vacuna contra la enfermedad sintomática disminuyó en un 32% (IC del 95%: 11-69%) para los mayores de 50 años.
En el caso de algunas vacunas inactivadas (CoronaVac y la vacuna COVID-19 BIBP), la OMS ya ha emitido la recomendación de administrar una dosis adicional a los mayores de 60 años como parte de la serie primaria para que la inmunidad inicial sea más sólida (7, 8).
El grado de disminución de la inmunidad difiere entre los productos vacunales y las poblaciones objetivo. Es probable que los virus en circulación, en particular las variantes de interés, el grado de infección previa dentro de una comunidad en el momento de la vacunación primaria, el programa de vacunación primaria utilizado (es decir, el intervalo de dosis) y la intensidad de la exposición desempeñen un papel en los resultados de la disminución de la protección, pero no se puede evaluar sistemáticamente a partir de los estudios actuales.
Pruebas del rendimiento de la vacunación de refuerzo
En varias jurisdicciones, la vacunación de refuerzo ha sido autorizada por las autoridades reguladoras y se ha añadido a las etiquetas de los productos de las vacunas BNT162b2, ARNm 1273 y Ad26.COV2.S. Además, para las vacunas ChAdOx1-S [recombinante] y CoronaVac, COVID-19 BIBP, BBV152 y NVX-CoV2373, se dispone de datos de ensayos clínicos de dosis de refuerzo.
Todos los estudios realizados hasta la fecha muestran una fuerte respuesta inmunológica anamnésica que alcanza o mejora los niveles máximos de anticuerpos tras la aplicación del esquema de vacunación primario, pero con datos insuficientes y un seguimiento demasiado escaso para evaluar la cinética y la duración de la respuesta. Tanto los regímenes de refuerzo homólogos como los heterólogos son inmunológicamente eficaces (9).
Dado que aún no se ha definido ningún correlato de protección, no es posible predecir con gran confianza el rendimiento vacunal de estos regímenes heterólogos basándose en la respuesta inmunitaria. Se están publicando datos sobre la eficacia de la vacuna para una dosis de refuerzo en un número cada vez mayor de países, pero el tiempo de seguimiento sigue siendo limitado. Todos los estudios demuestran una mejora en la protección contra la infección y enfermedad más leve; así como en disminución de enfermedad grave y muerte (10-14) .
Los estudios de seguridad y reactogenicidad se basan en ensayos clínicos a pequeña escala y en datos posteriores a la obtención de la licencia con un seguimiento limitado. En general, muestran un perfil de seguridad similar al observado tras la segunda dosis de la serie primaria. Así pues, las autoridades reguladoras y los organismos consultivos han evaluado una relación beneficio-riesgo favorable de la vacunación de refuerzo a nivel individual.
Factores que se deben tener en cuenta al elaborar una política de vacunación de refuerzo
Situación actual de los países
Al menos 126 países de todo el mundo han emitido ya recomendaciones sobre la vacunación de refuerzo o adicional y más de 120 han comenzado a aplicarlas de forma programática. La mayoría de estos países están clasificados como de renta alta o media-alta. Ningún país de bajos ingresos ha introducido aún un programa de vacunación de refuerzo. Los grupos de población a los que se suele dar prioridad para las dosis de refuerzo son los adultos mayores, los trabajadores sanitarios y las personas inmunodeprimidas (en el caso de las personas inmunodeprimidas, la OMS considera la dosis de refuerzo como una dosis adicional al esquema de vacunación primario). El grado de cobertura de la vacunación primaria en la población adulta elegible varía. En varios de estos países que administran dosis de refuerzo, las tasas de cobertura del esquema completo de vacunación primario son inferiores al 30%.
Equidad y suministro global
En vista de la continua incertidumbre sobre la equidad en el suministro y acceso a las vacunas a nivel mundial, las políticas públicas sobre las dosis de refuerzo de las vacunas de cada país deben equilibrar los beneficios para la salud pública de su población con la equidad mundial en el acceso a las vacunas, la cual es necesaria para hacer frente a la evolución del virus y al impacto de la pandemia.
Son preocupantes los programas de refuerzo de base amplia, incluida la vacunación de refuerzo de subgrupos de población con menor riesgo de enfermedad grave. El suministro mundial está aumentando significativamente y se prevé que sea suficiente para vacunar a toda la población adulta a nivel mundial, así como aplicar las vacunas adicionales a las poblaciones de alto riesgo (como se define en la hoja de ruta, en particular a los adultos mayores y las personas inmunocomprometidas), para el primer trimestre de 2022. Sin embargo, las proyecciones muestran que sólo después de 2022 el suministro será suficiente para el uso extensivo de refuerzos en todos los adultos, y más allá, en caso de que sean ampliamente necesarios.
Aunque el suministro se ha incrementado, los obstáculos en el acceso y la distribución han provocado las desigualdades existentes, que sólo pueden resolverse con una cobertura y un suministro elevados y mediante el compromiso de los países con los objetivos y las metas mundiales en materia de vacunas, así como en ayudar a otros países necesitados.
Caso de uso en salud pública y optimización del impacto de la vacuna
De acuerdo con la hoja de ruta y la estrategia de la OMS para lograr la vacunación mundial de COVID-19 para mediados de 2022, la primera prioridad de un programa de vacunación es reducir la mortalidad y las enfermedades graves y proteger los sistemas sanitarios. La medida más importante para lograr este objetivo es maximizar la cobertura entre las personas con más probabilidades de enfermar gravemente y las más propensas a infectarse, especialmente en aquellas que son fundamentales para el funcionamiento del sistema sanitario. Para ello, hay que sopesar y priorizar cuidadosamente la cobertura del esquema primario de vacunación y las opciones de vacuna adicional. Esta prioridad también contribuye a la recuperación socioeconómica, puesto que la gravedad de la COVID-19 y su potencial para desbordar los sistemas de salud constituyen una justificación principal para las medidas sociales y de salud pública que restringen la actividad social y económica. Utilizar las vacunas primero para los que tienen un menor riesgo de enfermedad grave antes de lograr una alta cobertura de la población de riesgo y una protección sostenida mediante dosis de refuerzo selectivas para los que tienen más probabilidades de enfermar gravemente reducirá el impacto que podría asegurarse con el limitado suministro de vacunas actual, y va en contra de los principios de Equidad Nacional e Igualdad de Respeto del Marco de Valores (15).
Estos principios de uso también están respaldados por una modelización matemática sobre la optimización del impacto en la salud pública de un suministro limitado de vacunas. Esta modelización muestra que se pueden conseguir mayores reducciones de la mortalidad administrando dosis de refuerzo a poblaciones de alto riesgo que utilizando esas mismas dosis para la inmunización primaria de poblaciones de menor riesgo. A medida que el suministro aumente y la vacunación se extienda a grupos de edad menos prioritarios, es posible que haya que considerar la posibilidad de dar prioridad a la vacunación de refuerzo a las poblaciones de alto riesgo frente a la ampliación de la cobertura de la inmunización primaria a las poblaciones más jóvenes. Actualmente, la OMS no recomienda la vacunación general de niños y adolescentes, ya que la carga de enfermedades graves en estos grupos de edad es baja y aún no se ha logrado una cobertura elevada en todos los países entre los grupos que corren mayor riesgo de padecer enfermedades graves (16).
Necesidad de más datos para las políticas de vacunación de refuerzo
La decisión de recomendar y aplicar una dosis de refuerzo es compleja y requiere, además de los datos clínicos y epidemiológicos, una consideración de las prioridades estratégicas y programáticas nacionales y, lo que es más importante, una evaluación de la priorización del suministro de vacunas, que es limitado a nivel mundial. En este contexto, debe darse prioridad a la prevención de enfermedades graves y al mantenimiento de los sistemas sanitarios. Se están acumulando pruebas para fundamentar las recomendaciones globales, que pueden refinarse a medida que se disponga de datos adicionales. Las necesidades de datos adicionales pueden agruparse en las siguientes categorías:
1. Evaluación de la necesidad de dosis de refuerzo:
Datos refinados sobre la epidemiología y la carga de la enfermedad:
- Epidemiología de los casos de irrupción, por gravedad de la enfermedad, edad, comorbilidad y grupos de riesgo, exposición, tipo de vacuna y tiempo desde la vacunación, y en el contexto de las variantes de interés
Datos específicos de la vacuna refinados:
- Eficacia, efectividad, duración de la protección de la vacunación en el contexto de las variantes circulantes de interés.
- Pruebas complementarias de estudios inmunológicos que evalúen los anticuerpos fijadores y neutralizantes a lo largo del tiempo, así como biomarcadores de inmunidad celular y humoral duradera.
2. Evaluar el rendimiento de las dosis de refuerzo:
- Datos sobre la duración de la protección de los refuerzos homólogos y heterólogos.
- Seguridad y reactogenicidad de la vacunación de refuerzo, incluido el refuerzo heterólogo a partir de estudios a gran escala.
- Impacto de la vacunación de refuerzo en la transmisión.
3. Las consideraciones adicionales incluyen:
- Momento óptimo de las dosis de refuerzo, posibilidad de ahorrar dosis para las dosis de refuerzo (por ejemplo, dosis fraccionadas), necesidades de refuerzo en individuos previamente infectados, viabilidad y sostenibilidad programática, percepción y demanda de la comunidad, así como consideraciones de equidad.
- Estudios de modelización perfeccionados para orientar las estrategias de optimización del impacto de la vacunación.
Conclusiones
Los esfuerzos de inmunización contra el COVID-19 deben seguir centrándose en la disminución de las muertes y las enfermedades graves, así como en la protección del sistema sanitario. Las medidas sociales y de salud pública siguen siendo un componente esencial de la estrategia de prevención de COVID-19, especialmente a la luz de la variante Omicron.
En el contexto de las actuales limitaciones y desigualdades en el suministro de vacunas a nivel mundial, la administración generalizada de dosis de refuerzo corre el riesgo de exacerbar el acceso a la vacuna al aumentar la demanda en los países con una cobertura vacunal considerable y desviar la oferta mientras las poblaciones prioritarias de algunos países, o en entornos subnacionales, aún no han recibido una serie de vacunación primaria.
La introducción de dosis de refuerzo debe estar firmemente basada en la evidencia y dirigida a los grupos de población con mayor riesgo de enfermedad grave y a los necesarios para proteger el sistema sanitario.
Hasta la fecha, las pruebas indican una reducción mínima o modesta de la protección de la vacuna contra la enfermedad grave durante los 6 meses posteriores a la serie primaria. La disminución de la eficacia contra todas las enfermedades e infecciones clínicas es más pronunciada. La duración de la protección contra la variante Omicron puede verse alterada y se está investigando activamente.
Los datos sobre la disminución de la eficacia de la vacuna, en particular la reducción de la protección contra la enfermedad grave en las poblaciones de alto riesgo, exigen el desarrollo de estrategias de vacunación optimizadas para la prevención de la enfermedad grave, incluido el uso selectivo de la vacunación de refuerzo.
Se necesitarán más datos para comprender el impacto potencial de la vacunación de refuerzo en la duración de la protección contra la enfermedad grave, pero también contra la enfermedad leve, la infección y la transmisión, especialmente en el contexto de las variantes emergentes. Con el tiempo, a medida que los programas de vacunación protegen eficazmente a las poblaciones de la enfermedad grave y la muerte, la protección contra la enfermedad más leve y la reducción de la transmisión se convierten en importantes consideraciones adicionales.
El SAGE ha deliberado sobre las pruebas de las dosis de refuerzo y la optimización de los programas de vacunación durante su reunión extraordinaria del 7 de diciembre de 2021, lo que se refleja en esta declaración provisional. El SAGE seguirá debatiendo las políticas para optimizar el uso de las vacunas, incluida la consideración de la vacunación de refuerzo, en su próxima reunión del 19 de enero de 2022.